Gần đây có các nghiên cứu xác nhận lại các công dụng cũ phát hiện thêm các công dụng mới, đánh giá lại các tác dụng không mong muốn của các thuốc retinol & isotretionin. Biết rõ các điều này sẽ có ích trong dùng thuốc.
Vitamin A dùng ngoài dưới dạng retinol (RTN), dùng uống dưới dạng isotretionin (IST, retinoic acid). Chúng có khác nhau về công dụng và độc tính.
Những công dụng chủ yếu
RTN bôi làm giảm quá trình keratin hóa phần dưới nang lông, tuyến bã chống viêm nang lông, khi nang lông tuyến bã giảm viêm thì giảm tiết bã. Khi giảm tiết bã thì có tác dụng ngược trở lại giảm viêm, giảm các điều kiện thuận lợi của sự phát triển quần thể P. acnes. Hiệu quả quan sát được là làm tan còi mụn.
IST uống có các tác dụng toàn diện hơn (dùng trong mụn, ngoài mụn) và manh hơn, bao gồm:
Giảm tiết bã, giảm vi khuẩn Propionilbaterium (P) acnes, chống viêm:
Ba yếu tố bệnh lý chủ yếu ở nang lông hình thành nên mụn: gia tăng quá trình keratin hóa, tăng tiết, ứ đọng chất bã. Bã tạo ra nhân trứng cá. Trong bã có acid béo tự do (chuỗi từ 8 - 12 carbon). Vi khuẩn (P. acnes với số lượng lớn (114.888 khuẩn/cm2 da) có chứa enzym lipase phân hủy lipid của bã, giải phóng acid béo tự do, gây ra viêm, tạo ra thương tổn. Quá trình tạo ra mụn là vòng xoắn bệnh lý, kết hợp giữa ba yếu tố: tăng tiết, ứ đọng chất bã, nhiễm khuẩn.
IST làm giảm 99% kích thước, giảm tiết bã nhờn, thay đổi thành phần lipid của tuyến bã, do thế làm thay đổi môi trường, gây nên tác dụng thứ phát giảm quần chủng P. acnes. Mặt khác, IST ức chế tổng hợp vài chất trung gian đưa đến chống viêm, giảm tổn thương do mụn gây ra.
IST có hiệu quả trị mụn hơn erythromycin, hơn hoóc-môn. Tỉ lệ giảm tổn thương sau 8 tuần dùng với erythromycin (1g/ngày) là 59%; với isotretionin (1mg/kg/ngày) là 75%; với kết hợp hai thứ (theo liều trên) là 95% nữ bị mụn đã kháng trị với các liệu pháp thường quy, sau 16 tuần dùng thấy: tỉ lệ giảm tổn thương dùng với cyproteron (5mg/ngày) chỉ 5%, với cyproteron (2mg/ngày) kết hợp với ethylestradiol (50mcg/ngày) 65%, trong khi với IST (liều 0,5 mg/kg/ngày) đạt 86%.
Ngừng dùng, hiệu năng giảm tổn thương duy trì được trong 2 tháng với mụn thông thường (với mức giảm 70%) và 12 tháng với mụn thể kết tảng thể nang cục. Dùng liều thấp (0,2 - 0,5mg/kg/ngày, trong 2 năm), mụn có thể tái phát nhưng chỉ với tỉ lệ 19%; dùng liều cao (mg/kg) rất ít khi mụn tái phát
Diệt trừ Proteus Klebsiela, P.acnes, chống viêm nang lông:
IST làm thay đổi mô học của tuyến bã (giảm tuyến, teo nang lông, xơ hóa quanh nang lông, giảm tế bào biệt hóa và chưa biệt hóa), làm thay đổi môi trường, gây tác dụng thứ phát diệt trừ hoàn toàn các vi khuẩn trên. Dùng điều trị viêm nang lông, thấy giảm hết các tổn thương sẩn, nốt, mụn mủ, giảm hồng ban, phù giãn mạch, sau 9 tháng ngừng thuốc, không thấy tái phát.
Làm giảm keratin hóa, tiêu sừng, chống các bệnh tăng sừng:
Ngoài việc dự phòng keratin hóa, làm giảm tạo thành nhân trứng cá, giảm oxid nitric và yếu tố hoại tử u alpha liên hệ tới viêm trong điều trị mụn, IST còn được dùng trong các bệnh tăng sừng khác. Tuy nhiên, sau khi ngừng thuốc một thời gian, bệnh lại tái phát.
Ức chế sự hình thành phát triển khối u và u ác tính:
Sự tăng sinh tế bào nhân lệ thuộc vào yếu tố tăng trưởng biểu mô. IST gắn kết các yếu tố tăng trưởng biểu mô và các tế bào 3T6, làm tăng hấp thụ thymidin nhưng không ảnh hưởng tới hoạt động của proteinkinase, gây phân hóa dòng tế bào HL-60 nên ức chế sự hình thành khối u.
Các tác dụng không mong muốn
Gây độc giống như thừa vitamin A: thể cấp: buồn nôn, nôn, chán ăn, viêm da tróc vảy, ban đỏ viêm môi miệng, rối loạn tiêu hóa, đau xương, tổn thương gan, tăng triglycerid, phosphatase kiềm, transaminase máu; thể mạn: ban đỏ, viêm da tróc vảy, viêm miệng, đau xương, ù tai, đau đầu, tăng áp lực nội sọ, nếu kéo dài có thể teo thần kinh thị giác, teo tinh hoàn, ngừng phát triển đầu xương vĩnh viễn.
Gây kích ứng da và rụng tóc: gây khô da (nhất là môi), viêm da, tróc da, viêm màng nhầy, khô màng niêm mạc miệng họng mũi, ngứa, chảy máu cam. Hầu hết người dùng IST đúng liều đúng thời gian điều trị, vẫn có khoảng 30% bị các chứng này. Cùng lúc, có thể làm tăng áp lực nội sọ, gây nhức đầu và gây nhạy cảm với ánh sáng, rối loạn thị giác lúc hoàng hôn nhưng chỉ thoáng qua. Làm tăng tính cảm thụ của da với ánh sáng, gây mỏng da, tích lũy các chất giống mucin làm mất các tính chất toàn diện của da. Dùng thuốc bôi RTN thế hệ 1 (retinin A, retinova) làm da ban đỏ, tróc vảy; thế hệ 3 (adapalen, tarazolen) có gây kích ứng song nhẹ hơn nhiều. Lúc mới dùng có thể làm mụn phát triển nhẹ, thậm chí có các biểu hiện tồi tệ hơn, giai đoạn đầu có sự nở rộ các mụn nang, tạo ra nhiều mô hạt sinh mủ, dễ bị nhầm tưởng bệnh nặng thêm. Chỉ sau khi dùng 8 - 12 ngày, mụn mới cải thiện. Có người không biết rõ điều này lo lắng, tự ý ngừng thuốc. Thực ra, chỉ cần làm ẩm da sẽ đỡ, tiếp tục dùng thuốc sẽ phát huy hiệu quả.
Gây hại xương: bất thường xương không lệ thuộc vào liều, mà vào thời gian dùng, nếu dùng kéo dài IST sẽ gây hủy chất khoáng xương, giảm độ dày xương, đóng sớm các đầu xương chày ở trẻ em, cốt hóa xương (giống như chứng dày xương tự phát lan tỏa ở người lớn); với trẻ vị thành niên có khoảng 16% còn gây đau cơ và khớp. Đã phát hiện gây canxi hóa dây chằng cột sống, xương sống mũi, tăng canxi máu, giảm nồng độ máu các hoóc-môn cận giáp. Các tác dụng phụ trên xương không thể hết sau khi ngừng dùng. Tránh dùng IST cho trẻ ở tuổi trưởng thành.
Với gan và tụy: làm tăng triglycerid khi dùng liều cao (3mg/kg/ngàyx18 tuần) hồi phục khi ngừng thuốc. Khi triglycerid tăng gấp 10 lần bình thường thì gặp viêm tụy cấp, nhất thời, có biến chứng u vàng phát ban. Làm giảm không thường xuyên HDL. Gây độc cấp tính gan, tăng nhẹ các enzym gan ALT, ASAT, phosphattase, chỉ 1% người dùng tăng trầm trọng; xuất hiện sau 2 - 8 tuần dùng; sau đó dù có tiếp tục dùng thuốc thì các bất thường về gan cũng có thể hết; với liều điều trị mụn, không mấy khi xảy ra, không có ý nghĩa lâm sàng, đặc biệt không gây viêm gan.
Với thần kinh - tâm thần: gây đau, nhức đầu. Hiếm khi gây tăng áp lực nội sọ, u giả não (pseudotumor cerebri), song nếu phối hợp với kháng sinh nhóm cyclin thì dễ xảy ra. Khoảng 5% có triệu chứng trầm cảm (khi dùng kéo dài), đa số được cải thiện về tâm lý (khi dùng đúng). Đến nay tác dụng không mong muốn này vẫn chỉ ở dạng nghi ngờ. Tuy vậy, riêng Bồ Đào Nha vẫn buộc nhà sản xuất ghi lên nhãn tác dụng không mong muốn này.
Gây tác hại cho mắt: IST gây viêm mi, khô viêm màng tiếp hợp, giảm thị lực lực hoàng hôn, thay đổi đáy mắt, sưng mắt, được coi là dấu hiệu của u giã não. Hiếm khi gây mờ, đục nhân mắt.
Gây quái thai: dùng kéo dài gây tích lũy, hại thai.
Một số chú ý trong cách dùng
Trong điều trị mụn:
Tính ưu việt của RTN, IST cho hiệu quả cao và chắc chắn hơn thuốc khác, ít tái phát. Tác dụng phụ tập trung ở da niêm mạc nhưng nhẹ, không cần ngừng thuốc; với gan, tụy, thần kinh- tâm thần, tiêu hóa, mắt tuy có nặng hơn nhưng thường do uống liều cao và/hoặc kéo dài, hay do phối hợp không đúng. Do vậy, không dùng RTN, IST dễ dãi song cũng không quá e dè, lúc cần vẫn nên dùng và tuân thủ chặt chẽ quy định để hạn chế tối đa tai biến.
IST uống có nhiều độc hại hơn RTN bôi. Khi mụn nhẹ, nếu do P. acnes chỉ cần dùng kháng sinh (doxycyclin, menocyclin, limmecyclin); nếu do hoóc-môn chỉ cần dùng hoóc-môn (progesteron, etthylestradiol). Chỉ khi cần chống tiết bã nhờn, chống sừng hóa, chống viêm mà các thuốc khác không đáp ứng mới dùng RTN, IST. Nếu chỉ cần làm tan còi mụn, chỉ dùng RTN bôi là đủ. Nhưng khi muốn đạt được các yêu cầu trên mà ngay cả RTN bôi cũng không đáp ứng thì cần dùng tới IST uống.
Chỉ bôi RTN lên vùng mụn lớp mỏng, đúng số lần quy định, bôi quá nhiều sẽ làm tăng tính kích ứng, có thể ngấm sâu vào da, gây tác hại khác; không làm dây ra vùng da lành, không dây vào mắt, niêm mạc mũi, nếu dây ra thì rửa ngay bằng nước sạch nhiều. Khi mụn đã đỡ nên giảm số lần bôi.
IST uống liều thông thường 0,5 - 1mg/kg/ngày, chia ra 2 lần x 15 - 20 tuần. Có gợi ý dùng một đợt 6 - 12 tháng để có liều tích lũy 150mg/kg/cho một đợt. Tuy nhiên, ít khi cần dùng kéo dài đến thế, đa số chỉ dùng 6 tháng (cũng đạt yêu cầu mà ít tai biến). Khi đã hết 70% nang (cyst), dù chưa hoàn tất liệu trình, vẫn có thể ngừng thuốc; nếu cần, dùng tiếp đợt khác, cách đợt đầu 2 tháng. Có thể kết hợp uống với bôi.
Khi dùng RTN, IST thì không dùng thêm thuốc có chứa vitamin A (tránh thừa); tránh ánh nắng, tránh hay tiếp xúc với tia X; không dùng chung với doxycyclin mynocyclin, limecylin, vì chúng làm tăng độ nhạy cảm với ánh sánh, tia X và có thể làm tăng áp lực nội sọ.
Trong quá trình dùng IST, cứ mỗi 8 tuần phải xét nghiệm creatinin, enzym gan, đường huyết, điều chỉnh liều nếu cần, nhằm tránh các tác dụng không mong muốn. Nếu thấy có hiện tượng trầm cảm phải ngừng thuốc. Người trong tuổi sinh đẻ (15 - 49) phải thử chắc chắn không có thai mới dùng; trong suốt thời gian dùng, trước khi dùng và sau khi ngừng dùng thuốc 1 tháng phải có các biện pháp tránh thai hữu hiệu. Tránh dùng IST cho trẻ em tuổi trường thành.
Có thể phối hợp kháng sinh nhưng chỉ giới hạn trong 12 tuần, sau đó cắt kháng sinh (tránh phơi nhiễm), dùng RTN đơn thuần vẫn có hiệu lực.
Trong các bệnh khác:
Nghiên cứu cho thấy có triển vọng mở rộng điều trị cho các bệnh khác (viêm nang lông, chống sừng hóa, chống khối u). Với các bệnh này, thường dùng liều cao kéo dài, cần chú ý nhiều hơn các tính độc nặng với các tổ chức cơ quan (như ở trên).
DS.CKII. Bùi Văn Uy
0 comments:
Post a Comment